法律援助申请表、法律援助申请人及其家庭经济状况证明
法律援助申请表
（ ）援申字[ ]第 号
| 申请人 |
| 性别 |
| 身份证号 |
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| 申请时间 |
| 住所 |
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| 联系电话 |
| 村（居）委会办公电话/民调主任电话： |
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| 代理人 |
| 代理人身份证号码 |
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| 对方当事人 |
| 对方联系方式 |
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| 申请事项类别 | □刑事案件 □公证事项 □司法鉴定 □依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿□因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿 □因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿 | ||||||
| 申请法律援助的案情及理由 |
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| 申请人承诺： | 本人因经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。
申请人或代理人（签字）： 日期： | ||||||
| 备注 |
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法律援助申请人及其家庭经济状况证明
| 申 请 人 基本信息 | 姓 名 |
| 性别 |
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| 身份证号码 |
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| 联系电话 |
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| 申请人及其家庭经济状况 | 收入情况 | □职业收入（工资，含离退休金）： 元/月 □种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元/月 □其他收入： 元/月 □无收入 | |||||||
| 每月平均收入 元/人 | |||||||||
| 支出情况 | 每月平均开支 元/人 | ||||||||
| 申请人家庭主要 财产状况 | 房产 | 处，价值 元 | |||||||
| 汽车 | 辆，价值 元 | ||||||||
| 存款 | 元 | ||||||||
| 其他 |
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| 家庭成员 经济状况 | 姓名 | 年龄 | 关系 | 职业 | 收入 | ||||
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申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。
出证单位（盖章）：
日期：
说明： 1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。
3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。
4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。
